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成都大学住校生办理走读备案表

发布时间:2012-04-12 00:00:00 | 浏览人次:0

 

学院

班级

学号

姓名

原住宿舍栋、号

走读

原因

安全

承诺

1、本人自愿申请在校外居住;

2、上学、放学途中,以及在校外居住的一切安全责任自负;

3、遵守学校的一切规章制度。

                                                   本人签字:__________

                                                      年    月    日

本人

信息

拟在外居 住 点

地 址

    

  ______________街__________栋 _________单元_________号

个人联系电话

家 长

意 见

                                                    

家长签字:__________

   年    月    日

家 长

信 息

姓名

工作单位

家庭住 址

电话

宅:          手机:

辅导员意  见

                                      

签字:                时间:

学院书记意 见

                                      

签字(盖学院章):       时间:

宿管中心备 案

                                     

 签字(盖章):          时间:

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