学院

班级

学号

姓名

原住宿舍栋、号

走读

原因

安全

承诺

1、本人自愿申请在校外居住；

2、上学、放学途中，以及在校外居住的一切安全责任自负；

3、遵守学校的一切规章制度。

                                                   本人签字：__________

                                                      年    月    日

本人

信息

拟在外居 住 点

地 址

  ______________街__________栋 _________单元_________号

个人联系电话

家 长

意 见

家长签字：__________

   年    月    日

家 长

信 息

姓名

工作单位

家庭住 址

电话

宅：          手机：

辅导员意  见

签字：                时间：

学院书记意 见

签字（盖学院章）：       时间：

宿管中心备 案

 签字（盖章）：          时间：